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胆囊癌的诊断和处理

来源:互联网  时间:2018-10-27
摘要:导读:胆囊癌为一病因不明的胆管肿瘤,占全部癌肿的0.36%~1.2%,消化系腺癌的20%,发病率呈逐年上升的趋势,不再是一种少见的肿瘤。胆囊癌早期症状不典型,难发现,恶性程度高,具有生长快和转移早的特

导读:胆囊癌为一病因不明的胆管肿瘤,占全部癌肿的0.36%~1.2%,消化系腺癌的20%,发病率呈逐年上升的趋势,不再是一种少见的肿瘤。

胆囊癌早期症状不典型,难发现,恶性程度高,具有生长快和转移早的特点。临床上治疗效果不佳,预后差。

1 病因及发病率

胆囊癌多发生于50岁以上的中老年人,多发于女性,男女之比为1∶3,胆囊癌手术占胆囊手术的2%。

胆囊癌病因不清,多认为与胆囊结石引起的慢性感染长期刺激有关,有80%左右的胆囊癌病人并发胆囊结石。癌瘤的发生与胆结石的病史和结石大小有关。病史大于5年,结石直径<10mm,癌发生率为1.0%,结石直径>30mm,癌发生率为10.0%。Nevin等应用Logistie模式计算胆结石胆囊癌的发病率比无胆囊结石高出7倍。结石可引起胆囊黏膜慢性损伤或炎症反应,而导致黏膜上皮化生的异常,产生明显的癌变倾向。胆汁中胆固醇和胆酸盐在感染等因素作用下,特别是在厌氧菌梭形芽孢杆菌感染时,可演变为致癌物质,如甲基胆蒽诱发胆囊癌。同时也有学者认为胆总管下端和主胰管汇合处存在畸形,致使胰液进入胆囊内,使胆汁内胰液浓度增高,引起胆囊慢性炎症致胆囊黏膜变性化生,发生癌变。

2 病理变化

胆囊癌多发生于胆囊底部和胆囊颈及壶腹部,胆囊体部发生率稍低。大体标本观察,胆囊癌可细分为8型:(1)乳头状,指有蒂;(2)结节状,指无蒂;(3)乳头状,浸润性;(4)结节状,浸润性;(5)浸润性; (6)充满型,指肿瘤充满胆囊腔;(7)巨块型,广泛浸及肝脏而未能分清胆囊壁者;(8)特殊型。

从组织学上所见,胆囊癌可分为腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌和未分化癌。75%~90%为分化良好的腺癌,10%为未分化癌。

3 生长及转移情况

胆囊癌具有纤维性浸润增生,嗜管性生长及嗜神经性生长等特性。分化不良的胆囊癌多见于女性患者。胆囊癌的转移早而之泛,途径可经淋巴、血液循环、神经、胆管、腹腔内种植和直接蔓延等6种方式扩散。统计,胆囊癌侵犯肝细胞者占34%~95%,扩散方式与癌肿的病理类型无关,浸润性胆囊癌充满胆囊者多半有肝受侵。

经血液转移的病灶多发生于邻近胆囊床的肝实质,故在根治性手术时,切除胆囊壁周2cm的肝组织即可。胆囊癌伴有淋巴转移者占35%~70%,多经肌层和浆膜下层转移至胆囊颈淋巴结,经胆总管周围淋巴结至肝门部淋巴结和胰、十二指肠上淋巴结,腹腔动脉淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,胰后淋巴结及肠系膜上血管周围淋巴结。根治性手术时,清除淋巴结应注意。

胆囊癌直接浸润、蔓延,沿胆囊壁浸润性生长。晚期约50%的病人侵犯肝十二指肠囊韧带及胆总管,引起胆总管梗阻,导致严重的梗阻性黄疸。

4 胆囊癌癌前病变

4.1 胆结石性胆囊炎所存在的上皮化生和不典型增生 胆囊癌和胆结石并存,占胆囊癌54.3%~96.9%。Loweufels提出,胆道梗阻和感染可使胆酸转化为更活跃的物质,如去氧胆酸和石胆酸是与多环芳香碳氢化合物致癌因素有关的物质,刺激胆囊炎症状存在时上皮化生和非典型增生改变。

4.2 胆囊腺瘤 胆囊原位癌以及19%的侵袭性癌内存在腺瘤的成分,证实腺癌由腺瘤转变而成。胆囊腺瘤的大小与癌变之间存在相关性,良性腺瘤的直径<12mm,而恶性腺瘤的直径>12mm,直径>10mm应高度怀疑恶变,而结石和胆管梗阻增加了腺瘤癌变的危险性。

4.3 胆囊腺肌瘤 Aldrige认为胆囊腺肌瘤肯定是癌前期病变,否定了原认为胆囊腺肌瘤无恶变的可能。提出凡B超扫描发现胆囊壁增厚或不规则,应切除胆囊,早期诊断和根治可能存在的癌变。

4.4 瓷性胆囊 慢性胆囊炎长期刺激,胆囊黏膜及浆膜增生,纤维化,胆囊壁明显不规则增厚,并伴有钙化灶,具有极大的恶变可能 。

5 临床分期

5.1 Nevin分类法 Ⅰ期:原位癌,胆囊癌位于黏膜内;Ⅱ期:侵犯黏膜和肌层;Ⅲ期:侵入浆膜下层;Ⅳ期:胆囊旁淋巴结转移;Ⅴ期:侵犯肝脏和远处转移。Ⅰ~Ⅴ期5年生存率分别为59%、40%、9%、7%和1%。

5.2 Piehler分类法 Ⅰ类:手术未发现胆囊癌,术后病理证实。Ⅱ类:术中确诊并行根治性切除术。Ⅲ类:胆囊癌已伴转移,仅做姑息性切除术;Ⅳ类:胆囊癌已多处转移,只作活检。

5.3 TNM分期 Tis:原位癌,T 1 侵犯黏膜及肌层。T 2 侵犯黏膜层,未穿透浆膜层。T 3 :侵犯周围组织肝脏及十二指肠韧带。N 0 :无淋巴结转移,N 1 :单个淋巴结转移,N 2 :多个淋巴结转移,N 3 :胰后及肝门部淋巴结转移。M 0 :无远处转移,M 1 :有远处转移。

5.4 Fahimer和Sumi Yoshi分类 S Ⅰ :原位癌,S Ⅱ :侵犯黏膜和肌层,S Ⅲa :侵犯浆膜下层。S Ⅲb :侵犯浆膜层,无淋巴转移。S Ⅳ :侵犯浆膜层,胆囊旁淋巴结转移。S Ⅴ :侵犯肝脏等周围组织,肝门及十二指肠、胰后淋巴结转移。

胆囊癌分期较多,根据不同的情况,各种分期方法对胆囊癌的治疗和估计预后有一定价值。

6 诊断

早期胆囊癌缺乏特异症状,主要表现为急性或慢性胆囊炎症状,多以慢性胆囊炎为主,右上腹不适,纳差,消瘦无力,出现右上腹包块和右上腹疼痛、黄疸、恶心等症状时,表明胆囊癌已侵犯肝脏及胆总管或肝、十二指肠淋巴结,已是晚期,无法接受手术治疗。实验室检查一般无特殊意义。6.1 B超 B超扫描对胆囊癌的确诊率在80%左右。价廉、方便、无创伤、准确,同时可鉴别胆囊息肉性病变和原发性胆囊癌,为胆囊癌的首选检查方法。B超直接显示胆囊壁的改变,囊腔内的肿块、肝、淋巴结及邻近脏器的转移灶。胆囊癌B超表现3种基本型和1种特殊型。

6.1.1 蕈伞型 等强度的肿瘤回声从囊壁向腔内突出,基底部囊壁局限性增厚,肿块直径一般>10mm。

6.1.2 浸润型 胆囊壁呈弥漫性不均匀增厚,仍可见不规则的囊腔无回声区。

6.1.3 突变型 癌块充满囊腔,胆囊腔消失,胆囊呈不均匀质弱回声实性肿块。

6.1.4 混合型(特殊型) 肿块充满囊腔同时伴有胆囊壁弥漫性不均匀增厚。

6.2 CT CT对胆囊癌的诊断率在60%左右,可显示胆囊壁及囊腔内的肿块,同时可以显示出肿块和肝、淋巴结和 和周围组织的关系。CT薄层扫描可显示早期胆囊癌的改变、胆囊癌的浸润、侵犯程度,为手术和预后提供一定的价值。

6.3 MRI 早期细小腔内生长时不易发现,有一定体积时表现为局部中等度MR信号块状影,界线清楚或不清楚,向周围淋巴结转移或邻近器官转移时,见受累淋巴结肿大或脏器内肿块形成。

6.4 口服胆囊造影和PTC 口服胆囊造影可显示胆囊内占位性病变。当肿块生长,浸润胆道梗阻时,胆囊不显影。PTC可以了解胆道梗阻和浸润情况。胆道出现梗阻时,胆囊癌已侵犯胆道或十二指肠淋巴结,造影时胆囊多不显影。

6.5 腹腔镜 胆囊癌患者行腹腔镜检查,可了解胆囊癌浸润和转移的情况,为手术提供依据,避免或减少手术探查机会。腹腔镜检查为创伤性检查,同时胆囊区严重粘连时无意义。

6.6 ERCP 直接了解胆囊癌对胆道的浸润情况和胆道的梗阻情况,对胆囊癌的诊断意义不大。

6.7 选择性血管造影(SCAG) 显示胆囊动脉局部的扩张不规则弯曲和中断,4mm以上胆囊癌内血管的生长,同时了解胆囊癌邻近器官的情况,对胆囊癌诊断有一定意义,但技术高,创伤大,并发症较多。经内镜、B超扫描,可探测肿瘤浸润胆囊壁的深度,但存在技术要求。

6.8 剖腹探查和术中B超(IOBUS) 对可疑胆囊癌病例尽早剖腹探查,术中取快速冰冻切片以明确诊断。IOBUS主要显示胆囊癌有无侵及肝脏以及侵及部位和范围,二者主要是根据检查情况指导手术。

6.9 穿刺活检和细胞学检查 经B超引导穿刺胆囊取组织活检或腹腔镜取组织活检,给予明确诊断,损伤大且并发症多。经PTC/ERCP及十二指肠引流抽取胆汁,或穿刺活检时抽出胆汁或胆囊液经脱落细胞学检查,或可早期发现胆囊癌。

7 治疗

手术切除是胆囊癌唯一有效的治疗方法。但效果不佳,绝大多数病人存在手术时发现癌肿已不可能切除或仅能做姑息性手术,手术切除率为25%左右,术后5年生存率很低。

7.1 手术治疗 一般手术方式为3类:

(1)存在胆囊结石并发急性胆囊炎做切除手术后,病理切片中发现胆囊癌,病变局限于胆囊壁的浆膜以下,多数认为这类病人做胆囊切除已足够,不必再行扩大根治手术,再做手术扩大根治范围,不一定能改变生存率及预后。肿瘤浅表未侵及浆膜层,Nevin分类Ⅰ~Ⅲ类病人,无论采取何种手术,均可收到良好效果。一般认为肿瘤远离肝床者,单纯性胆囊切除术。肿瘤邻近或位于肝床者,胆囊切除后可楔形切除胆囊床区2cm的肝组织。如术中遗漏,切片证实为邻近肝床的T 2 期胆囊癌,需要再次手术,做肝十二指肠韧带区淋巴结清扫和肝段IV b .V.切除术。

(2)明确诊断为胆囊癌者,病变已侵犯浆膜层,有无局部淋巴转移,考虑进行扩大根治性胆囊切除术,可在胆囊切除时在胆囊周围2cm作肝组织局部切除,清扫胆囊周围淋巴引流区如门静脉、肝动脉和肝外胆管周围的淋巴结。如肝癌侵犯胰腺后淋巴结并侵犯十二指肠者应加做胰十二指肠切除术。如癌肿已侵犯肝脏,应做广泛肝切除术。患者年龄70岁以下,营养及一般情况良好,可考虑作扩大肝右叶切除术和胰十二指肠切除术。

(3)胆囊癌已扩散至胆管并肝脏多处转移灶或已有远处转移者,不可能做根治性手术,可做姑息性手术,以减少症状提高生活质量。如胆囊癌侵犯十二指肠淋巴结压迫或直接侵犯胆管引起梗阻性黄疸者需做胆管引流手术,减轻黄疸和皮肤瘙痒。侵犯幽门或十二指肠引起梗阻,需做胃空肠吻合术。如病人体质较差,出现胆道梗阻,可以PTCD行胆道引流术或ERCP行胆道内引流术。

7.2 术中放射治疗(IDRT) 胆囊癌恶性高,转移早,术后易多发,为解决术后复发问题,采用术中放射治疗胆囊癌残余病灶和未能切除的胆囊癌。IDRT的剂量依据残留病灶的多少而定。一般高度危险的胆囊床用10Gy,切缘肉眼观察阳性者用12.5Gy,边缘显著受侵害者用17.5Gy照射区存在胆管时先予转流,防止术后硬化狭窄。肝门和胆总管区给45Gy,外照射。Russe建议胆囊癌肿已超越壁层时,在胆囊床和肝门区加用放射治疗。

8 讨论

胆囊癌早期诊断困难,手术切除率低,预后差。手术治疗是唯一有效的办法,化疗无意义。胆囊癌仅限于黏膜或肌层无淋巴结转移,手术治疗5年生存者82%,而胆囊癌侵犯浆膜下层和浆膜层,预后差,5年生存率为77%和14.7%,侵犯周围组织和邻近器官者,5年生存率仅1%~7.5% 。因此,胆囊癌的早期诊断和早期手术治疗是提高生存率的关键。积极的根治手术对提高生存率有一定的意义。胆囊癌和胆结石并慢性胆囊炎有很大相关性,对患者有胆囊结石和慢性胆囊炎的病人,应给予预防性胆囊切除术,术后病理检查。胆囊息肉特别是直径>10mm,被认为恶性息肉者,应给予手术切除胆囊。胆囊良性肿瘤,如腺肌瘤、腺瘤等,具有大的恶变性,被认为是癌前病变,也应给予手术切除。B超是发现胆囊癌最好的方法,对50岁以上的中年人,特别是女性,同时伴有结石者,定期给予B超检查,以便早期发现胆囊癌。提高临床工作者对胆囊癌的认识。
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